В последние годы в клинической сексологии происходит изменение отношения к роли простатита в генезе сексуальных дисфункций. В связи с обсуждаемым вопросом небезынтересно отметить, что раньше в СССР никто не сомневался в том, что простатит сам по себе (без всякой психогении) может играть роль в возникновении сексуальных нарушений. Иногда даже называлась неправдоподобно большая частота данных нарушений. Однако в настоящее время некоторые авторы сводят возможную биогенную роль простатита в генезе сексуальных дисфункций практически к нулю. Тенденция исключения хронического простатита из числа факторов, способных вызывать данные дисфункции, четко прослеживается в публикации  Л. П. Ефимова [13] (Россия). Обследовав 110 мужчин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в возрасте от 35 до 60 лет, обратившихся с жалобами на сексуальные расстройства, автор выявил простатит у 94 чел. (85,5%). Он выделил 8 причинных факторов сексуальных дисфункций, но заявил, что ни в одном из этих 94 набл. не увидел связи между ними и хроническим простатитом.

По нашему мнению, сексуальные дисфункции у больных хроническим простатитом могут возникать по различным, в том числе и биогенным механизмам, однако их формирование у больных с данной патологией должно стать предметом анализа и обсуждения, плодотворность которого может быть обусловлена междисциплинарным системным подходом.

 

Модели формирования сексуальных

расстройств у больных хроническим простатитом

 

В результате проведенного анализа мы выделили следующие модели формирования сексуальных расстройств у больных хроническим простатитом [19].

Психосоматическая модель. Частое сочетание хронического простатита и сексуальных расстройств пытались объяснить тем, что хронический простатит и сексуальные дисфункции существуют параллельно, представляя собой проявление единого психосоматического расстройства. Так, М. В. Екимов, А. И. Федорова [12] отмечают, что хронический простатит можно проанализировать с позиций психосоматической медицины. Хотя к возникновению этого заболевания  могут приводить инфекционные факторы, застой секрета простаты и застой крови в органах малого таза (гемодинамические нарушения), иммунодефицит, инфекционно-аллергические и аутоиммунные процессы, нарушения нейровегетативной регуляции и др., многое позволяет понять анализ развития хронических простатитов с позиций психосоматической медицины, которая интегрирует соматические (гормоны, иммунитет, сосуды и т. д.) и психические (особенности личностного реагирования на стресс) факторы в единый патогенез.

Наиболее тесно психическое и соматическое «переплетаются в эмоциях», каждая из которых имеет соматовегетативное сопровождение. Возникающим при стрессе эмоциям соответствует ряд соматических изменений: симпатикотония, выброс андреналина, повышение тонуса гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, а также увеличение уровня надпочечниковых гормонов и снижение уровня половых гормонов   и т. д. В отношении хронических простатитов, продолжают авторы, все перечисленные патогенетические механизмы работают в полной мере. «Во-первых, простата – это гладкомышечный орган и соответственно является органом-мишенью для адреналина. Во-вторых, ее функции (секреторная и барьерная) регулируются половыми гормонами, конкурирующими с надпочечниковыми. За счет возникающего в простате спастического состояния (симпатикотония и гиперадреналинемия), снижения ее функции и защитных сил (снижение уровня тестостерона и блокирование рецепторов к тестостерону при избытке надпочечниковых гормонов), а также при общем снижении иммунитета возникает риск инфекционного поражения простаты (простатита). Таким образом, такое чисто соматическое и объективно регистрируемое заболевание, как простатит, возникает в данном случае как результат характерных для хронического (незавершающегося) психоэмоционального стресса соматических изменений, то есть по психосоматическим механизмам» [12, с. 347–348].

Далее авторы сообщают, что «большинство характерных для простати­тов и простатопатий жалоб, симптомов и нарушений имеют психосоматическую трактовку. Учащенное мочеиспускание возникает не только из-за «раздраженной железы», но и из-за симпатикотонии с соответствующим спастическим состоянием мочевого пузыря (подобно симпатикотонической реакции на эмоциональный стресс, волнение, холод и пр.). Затрудненное мочеиспускание возникает не только из-за «отека железы», но из-за симпатикотонической спастики самой простаты. Спастическое состояние простаты может сопровождаться жалобами на боли и дискомфорт в области железы. Предрасполагающие к простатиту запоры, которые обычно рекомендуют устранять при лечении простатитов, – проявление спастики, в данном случае кишечника (спастический колит – это тоже психосоматическое заболевание). Спастическое состояние простаты проявляет себя при пальпаторном исследовании железы через ее плотность,    болезненность, сглаженность ее междолевой бороздки. К снижению функции простаты приводит не столько само воспаление, сколько дефицит влияния тестостерона в результате избытка надпочечниковых гормонов с соответствующей блокадой тканевых андрогенных рецепторов в простате. Да и сам уровень тестостерона снижается при затяжных стрессах. Эти же механизмы объясняют и характерные для простатитов нарушения в виде патоспермии. Склероз простаты возникает не только в результате инфекции, к нему также ведут нарушения в ней обмена веществ за счет ее спастики, нарушений кровотока и указанных дисгормональных нарушений» [12, c. 348–349].

Объясняя взаимосвязь между хроническим простатитом, простатопатиями и сексуальными дисфункциями, авторы подчеркивают, что линейная схема (половые нарушения как результат простатита) кажется недостаточной, на что указывает нередко встречающееся сохранение сексуального расстройства после санации простаты. Ученые высказывают свою точку зрения, что и простатит, и сексуальные нарушения являются двумя самостоятельными параллельными следствиями единого психосоматического расстройства. Чем выше уровень симпатотонии, тем быстрее наступит семяизвержение, так как первая фаза эякуляции (пусковая фаза) – это симпатическая фаза. Оргазм (по   У. Мастерсу и В. Джонсон) служит разрядкой от нарастающей в процессе возбуждения общей и локальной миотонии. Чем выше изначальная миотония (спастика), тем быстрее наступит семяизвержение. То есть, эти механизмы объясняют причины ускоренного семяизвержения не как результат простатита, а как параллельное следствие их общих психосоматических причин. К нарушению либидо и эрекции приводит не само воспаление простаты, а возникающий при стрессе дефицит тестостерона и блокада его тканевых рецепторов (в простате, во всем теле и в глубоких отделах мозга) избытком надпочечниковых гормонов. А это уже не инфекционные, а эндокринные механизмы. Спастическое состояние сосудов полового члена будет ухудшать эрекцию по сосудистым механизмам. Комплекс отрицательных эмоций при хроническом стрессе будет снижать сексуальность по психическим механизмам» [12, c. 349].Мишень поражения (locus minoris resistentia) у пациентов сексуальными нарушениями и психосоматическими простатитами авторы объясняют наличием у них слабой половой конституции, низкой тканевой чувствительностью к тестостерону, ослабленным неврологическим обеспечением половой функции, низкими резервами сосудистого обеспечения сексуальных реакций и т. д. (соматический компонент). К психологическим факторам относят повышенную фиксацию внимания на половой системе, сексуальные страхи и неуверенность в своих сексуальных возможностях, которые обусловлены внутриличностными проблемами. Мышечное напряжение при психосоматических вариантах простатита (спастика простаты) отражает и символизирует психологические страхи и носит защитный характер (В. Райх) [12]. H. J. Berberich, M. Ludwig M. [28] также обращают внимание на роль психосоматических факторов в генезе хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Авторы отмечают, что кроме редких случаев бактериальных простатитов, многочисленные соматические модели были не в состоянии полностью объяснить патогенные взаимосвязи, а терапевтические попытки часто давали неудовлетворительные результаты. Более того, психосоматическими факторами часто пренебрегали. На основе анкетного опроса исследователями выявлено, что множество факторов играют важную роль в развитии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли, а именно соматизация  и депрессия, а также тревога, ипохондрия и слабая мужская идентичность. Отмечается, что эти предварительные результаты нуждаются в дальнейшей оценке. Однако объяснение связи хронического простатита и сексуальных дисфункций не исчерпывается приведенной моделью, названной нами психосоматической.

Нейрорецепторная модель. Сексуальные дисфункции у больных хроническим простатитом могут возникать по механизмам, которые объясняет модель, названная нами нейрорецепторной. В формировании преждевременной эякуляции может участвовать простатовезикулярный комплекс. Отмечается, что основной рецепторной зоной, участвующей в возникновении эякуляторного феномена в области внутренних половых органов, является семенной бугорок, где сконцентрирован мощный рецепторный комплекс. В этой области начинается и часть восходящей дуги эякуляторного рефлекса и восходящая дуга «рефлекса оргазма». Воспаление в области семенного бугорка и простатовезикулярного комплекса повышает чувствительность нейрорецепторного аппарата и ведет к гиперрефлексии, что часто обусловливает преждевременную эякуляцию. При анестезии семенного бугорка с помощью лидокаина, его травматическом поражении и атрофическом колликулите, напротив, возникает затрудненная эякуляция и даже анэякуляторный феномен [25].

В этой модели получают объяснение и другие сексуальные дисфункции. Данная модель нашла отражение в ряде трудов [8, 15, 18, 23], в которых сообщается, что ирритация нейрорецепторного аппарата предстательной железы приводит к повышению возбудимости спинальных половых центров, что проявляется преждевременным семяизвержением и частым возникновением эрекций. Хронический вялотекущий процесс в уретропростатической зоне приводит к постоянному раздражению семенного бугорка, афферентная импульсация от которого поступает в спинальные половые центры. Клинически это проявляется длительными неадекватными ночными эрекциями. При длительном воспалительном процессе происходит функциональное «истощение» центра эрекции при продолжающемся возбуждении центра эякуляции, что выражается ослаблением эрекций и преждевременным семяизвержением, которое сменяется задержанной эякуляцией на этапе наступающего функционального «истощения» центра эякуляции.

Изменение оргастических ощущений, согласно этой модели, связано с тем, что примерно у 1/3 больных хронический простатит сочетается с задним уретритом и колликулитом, а зона семенного бугорка является тем местом, где зарождается ощущение оргазма при выбросе семени через узкие семяизвергающие устья [10]. Э. К. Арнольди [2] отмечает, что причиной стертого оргазма является атония и зияние устьев семявыбрасывающих протоков и связанное с этим уменьшение силы истечения струи спермы, раздражающей рецепторы, участвующие в формировании оргастических ощущений, расположенные на поверхности семенного бугорка.

В литературе можно встретить мнение, согласно которому функциональное истощение спинальных центров практически невозможно, учитывая что спинной мозг является филогенетически древней и поэтому устойчивой по отношению к воздействию патогенных факторов структурой. Для того чтобы смягчить дискуссию по этому поводу, можно использовать термин «торможение» центра (эрекции, эякуляции), которое выполняет охранительную функцию, защищая соответствующие центры от нейрорецепторных атак.

Модель психопатологической детерминации. Также можно выделить модель, отрицающую биогенное влияние простатита на возникновении сексуальных дисфункций. Связь между ним и данными дисфункциями рассматривается в аспекте неблагоприятного воздействия отягощающих простатит психических расстройств невротического уровня. Данная модель может быть названа моделью психопатологической детерминации. Б. Н. Хольцов (1909) писал, что больные хроническим простатитом, обеспокоенные продолжительностью  заболевания и неудовлетворительными результатами лечения, фиксируют внимание на своем недуге, уходят в болезнь, преувеличивают имеющиеся у них расстройства. В результате у них развивается неврастения, которая выражается не только местными (нарушение мочеиспускания, нарушения половой деятельности, парестезии и боли), но и общими нервными расстройствами (уныние, глубокая меланхолия) [по 1].

Е. А. Ефремов и соавт. [14] отмечают, что сексуальные расстройства встречаются у 46–78% больных хроническим простатитом, и причинно-следственная связь между хроническим простатитом и сексуальной дисфункцией является предметом пристального внимания урологов. Однако общепринятой точки зрения на эту проблему до настоящего времени нет. При обследовании 317 пациентов с диагнозом «хронический простатит» в возрасте от 20 до 54 лет и продолжительностью заболевания от 6 мес до 20 лет у 268 больных авторы выявили нарушения половой функции различной степени выраженности. Пациенты с сопутствующей васкулогенной патологией исключались из дальнейшего исследования.

В ходе проведенного исследования были выявлены две группы. В первой группе    (179 чел.) у пациентов имело место изолированное поражение эякуляторной составляющей, проявляющееся ускоренным семяизвержением (47%), болезненной эякуляцией (52%), а также изменением эмоциональной окраски оргазма (20%). Вторую группу (89 чел.) составили пациенты с нарушениями либидо (40%), адекватных (30%) и спонтанных (до 15%) эрекций. Исследователи обратили внимание на большую частоту психических расстройств среди больных с сексуальными дисфункциями и хроническим простатитом (примерно 75%). При этом у 60,2% пациентов психопатологическая отягощенность предшествовала сексуальному расстройству, а у 17,8% – появилась при длительном и неэффективном лечении основного заболевания, внося определенную специфику в клинику сексуальных расстройств. На основании этого авторы делают вывод, что сексуальная дисфункция, выявляемая при хроническом простатите, должна рассматриваться как проявление астенического, тревожно-ипохондрического, астеноипохондрического и астенодепрессивного синдромов, а также других психопатологических состояний. Поэтому необходима оценка у этой категории больных изменений психического статуса, а своевременная коррекция психических расстройств при хроническом простатите предупреждает развитие более грубых нарушений психики и позволяет успешнее лечить соматическое страдание, а также корригировать сексуальные нарушения. В связи с этим авторы считают, что активное участие в комплексном лечении хронического простатита должны принимать психоневрологи.

О наличии различных психических расстройств у больных с данным заболеванием сообщают и другие авторы. Так, по данным А. К. Напреенко [22], выявленные симптомы, обусловленные психическими нарушениями у больных простатитом, по мере убывания располагаются в следующем порядке: раздражительность, эмоциональная слабость, неустойчивость настроения, повышенная психическая и физическая утомляемость, нарушение сна, вегетососудистые дистонические проявления, слабодушие (не­способность сдерживать эмоции), коитофобия (боязнь полового акта), ослабление способности к сосредоточению внимания, ухудшение памяти, страхи, не связанные с половой функцией, психалгии (боли, обусловленные не болезненным процессом во внутренних органах, а психическим заболеванием – расстройством восприятия) и др.

В динамике развития подобных нарушений автор выделяет два этапа. На  первом для больных наиболее типичны повышенная раздражительность, сниженное настроение с оттенком тревожной ажитации (двигательным возбуждением, страхами), быстрая физическая утомляемость и психическая истощаемость, нарушение сна, головная боль, коитофобия. На втором этапе пациенты отмечают подавленное настроение, общую слабость, безынициативность, склонность к ипохондрическим переживаниям, страхи, в том числе не относящиеся по своему содержанию к сфере интимных отношений. Сообщается, что второй этап психических расстройств отмечается в основном при затяжном, часто рецидивирующем характере воспалительных заболеваний органов половой системы.

В исследовании A. Mehik et al. [36], в котором участвовало 1832 чел., было выявлено, что пациенты с простатитом испытывают значительный стресс. Психологические проблемы (тревожность, депрессия, эмоциональная лабильность, слабая мужская идентификация, сексуальные жалобы), по данным психологических тестов (MMPI) и консультаций, выявлены у 80% пациентов с хроническим простатитом, а высокая степень их выраженности обнаружена у 20–50%. Другие авторы (K. J. Egan, J. N. Krieger, 1994, 1997; R. B. Alexander, D. Trissel,1996; В. Burger, W. Weidner, J. E. Altwein, 1999; A. Mehik et al., 2000) также констатировали наличие у данного контингента больных повышенной тревожности, депрессии, истероидных реакций, а иногда даже «повышение суицидальных настроений» [по 4].

Интересно отметить, что L. Keltikangas-Järvinen et al. [33] отмечают повышение частоты гомосексуального поведения у пациентов, страдающих хроническим простатитом, что можно объяснить снижением маскулинности и уверенности в удовлетворительной эрекции при половом акте с противоположным полом.

А. А. Камалов и соавт. [17], характеризуя пациентов с длительно текущим хроническим простатитом, отмечают, что для них характерна ипохондрическая готовность и фиксация на малейших ощущениях в половых органах. О наличии у них тревожной депрессии свидетельствуют навязчивые мысли тревожного содержания об их мужской неполноценности, о неизлечимости недуга, бесперспективности лечения, неминуемой потере семейного благополучия. Они «уходят в болезнь», склонны к самодиагностике и самолечению. Состояние тревожной депрессии, в котором они находятся, также характеризуется расстройствами сна и аппетита. У них отмечаются и симптомы вегетативной дисфункции (повышенное потоотделение, лабильность пульса). По наблюдениям авторов, половые расстройства, имеющие место у этих больных (снижение либидо – у 40%, урежение частоты и силы спонтанных эрекций – у 15%, ослабление адекватных эрекций – у 30%), являются неизбежным проявлением аффективных нарушений.

Маскированная депрессия с преобладанием сексуальных расстройств, сообщают цитируемые авторы, сопровождается жалобами на ускоренную или замедленную эякуляцию в сочетании с ослаблением эрекции, реже на снижение полового влечения и выраженность оргастических ощущений. При обследовании таких больных выявляются признаки конгестии в предстательной железе. Сексуальные расстройства при маскированной депрессии «возникают периодически (часто сезонно), имеют суточные колебания интенсивности, тесно связаны с соматовегетативными нарушениями, относительно резистентны к психостимуляторам, терапии мужскими половыми гормонами, психотерапии. Наоборот, прослеживается отчетливая положительная реакция на терапию антидепрессантами. Отмечается, что нередко расстройства исчезают спонтанно [17].

L. Keltikangas-Järvinen et al. [32] провели психологическое тестирование, направленное на исследование личности (BDI, MMPI, RO, TAT), которое было осуществлено у 42 пациентов с клиническими признаками хронического простатита. В результате исследования было выявлено, что пациенты характеризовались длительным существованием симптомов и слабым ответом на терапию. Некоторая степень «психической несогласованности/трудности» (psychic difficulty) была выявлена у 80% пациентов, а признаки тяжелого психического расстройства у 20–50%. Среди выделяющихся психических симптомов были беспокойство, депрессия, аффективная лабильность, слабая мужская идентичность, другие сексуальные расстройства и даже «психотические черты». Этот паттерн психических расстройств, отмечают авторы, соответствует описанному для пограничной личности. Частое возникновение специфических психических и сексуальных расстройств позволило им сделать предположение, что психические факторы могут играть причинную роль для хронического простатита.

Алгическая модель. Также может быть выделена алгическая модель формирования сексуальных дисфункций у больных хроническим простатитом. Обсуждая возможность влияния данной патологии на сексуальные функции, С. Розенталь [24] отмечает, что в редких случаях хронический простатит может вызвать одно специфическое затруднение, возникающее исключительно при этом заболевании. Оно заключается в том, что во время оргазма в гладкой мускулатуре простаты возникают мучительные болевые спазмы. У мужчин, которые пережили такую болезненную эякуляцию несколько раз, нередко возникают трудности с эрекцией или эякуляцией, представляющие собой условно-рефлекторную защиту от боли. Помимо этого, длительный, протекающий с болями  воспалительный процесс, сопровождающийся преждевременной эякуляцией и сглаженностью оргазма, может приводить к психогенному снижению   либидо [17].

R. Bartoletti et al. (итальянская группа по изучению простатита) [27] с января по июнь 2006 г. обследовали амбулаторных урологических пациентов из 28 итальянских урологических центров в возрасте между 25 и 50 годами. Контрольную группу составили 152 чел. такого же возраста, расы и «области происхождения», которые входили в число обследованных инфертильных пар, но были здоровы в иных отношениях. Были изучены истории болезни всех субъектов. Они подверглись различным исследованиям, в том числе и микробиологическим. Из 5540 урологических амбулаторных больных у 764 был установлен диагноз хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Таким образом, распространенность названного синдрома составила 13,8%. Выявили, что данный синдром оказывал отрицательное влияние на сексуальное желание, эрекцию и продолжительность полового акта, уменьшая ее (p<0,001). 

М. Gonen et al. [31] отмечают, что синдром хронической тазовой боли – распространенная  и тяжелая проблема здоровья, затрагивающая качество жизни у мужчин. Существуют относительно ограниченные исследования отношения этого состояния к преждевременной эякуляции. Авторы оценили распространенность преждевременной эякуляции у 66 турецких мужчин с синдромом хронической тазовой боли и сравнили их с контролем (30 здоровых мужчин без «мочевых симптомов»). Использовался анкетный опрос, состоящий из 2 частей (установление демографических данных и определение индекса симптомов хронического простатита по турецкой версии the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index). Преждевременной эякуляцию считали тогда, когда интравагинальное латентное время эякуляции было меньше 2 мин с тем же самым партнером в течение по крайней мере  6 мес. Все пациенты были оценены с помошью объективных и обычных лабораторных методов исследования. Если имела место эректильная дисфункция, то также проводилась пенильная  допплеровская ультрасонография. Для статистических сопоставлений использовали тест chi2. Из 66 пациентов с хроническим тазовым болевым синдромом у 51 имела место преждевременная эякуляция (77,3%), которая у 10 пациентов (15,2%) сочеталась с эректильной дисфункцией. Пенильная допплеровская ультрасонография не выявила никакой сосудистой патологии у этих 10 мужчин. Частота преждевременной эякуляции была достоверно выше у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (P<0,05). Было отмечено, что у турецких мужчин с синдромом хронической тазовой боли процент психогенных сексуальных проблем был выше, чем в контроле.

В связи с обсуждением представленной модели следует отметить, что одной из сексуальных дисфункций, которая имеет место у больных хроническим простатитом является болезненная эякуляция, которая также носит название  «сперматической колики». В ее патогенезе лежит препятствие к быстрому опорожнению ампулы семявыносящего протока и семенных пузырьков при мощном сокращении мускулатуры предстательной железы, везикул и тазовой диафрагмы (Н.А. Лопаткин и соавт., 1998)           [по 1]. Указанное расстройство обычно наблюдается при везикулите и колликулите, сопутствующих обычно хроническому инфекционному воспалению простаты [26].

В заключение следует подчеркнуть, что влияние боли на сексуальную сферу нельзя объяснить только возникновением психогенно-реактивных наслоений. Известно, что длительно существующая боль оказывает негативное влияние на многие системы организма (Г. Н. Кассиль, 1975), в том числе те, которые участвуют в регуляции половой функции.

Дисгормональная модель. Также может быть выделена дисгормональная модель формирования сексуальных расстройств у больных хроническим простатитом. Приводятся данные, которые могут объяснить снижение либидо при этой патологии. Его причиной может стать гипоандрогения, которая свойственна пациентам с затяжным простатитом [16]. В связи с этим следует указать, что в некоторых экспериментальных работах была установлена прямая корреляция между уровнем половых гормонов и выраженностью сексуального влечения у мужчин (R. Schiavi, 1991; G. Lunglmayr, 1997) [по 1], а в исследовании Т. В. Вакиной и соавт. [6] было доказано,  что негативное влияние на либидо и эректильную функцию у больных хроническим простатитом оказывает снижение плазменной концентрации дигидроэпиандростерона, а это свидетельствуют о важной роли нетестикулярных андрогенов в регуляции половой функции мужчины. Снижение эрекции у больных хроническим простатитом также объясняют большой значимостью тестостерона в осуществлении синтеза МО-фактора эндотелием кавернозных тел полового члена (Н. Garban и соавт., 1995; J. Lugg и соавт., 1996; D. Vernet и соавт., 1995) [по 1]. А. А. Камалов и соавт. [17] также считают, что ослабление эрекций при данном заболевании может быть объяснено снижением андрогенной насыщенности.

Кроме того, высказывается известное мнение, что предстательная железа и яичко находятся в положительной коррелятивной зависимости. При нарушении функционирования одного из названных органов страдает другой, в данном случае – яичко, что приводит к уменьшению его андрогенной продукции. Кроме того, предстательная железа отвечает за метаболизм половых гормонов. Поэтому при ее воспалении этот метаболизм может нарушаться [по 5].

Вегетодисфункциональная модель. Сексуальные нарушения при хроническом простатите можно было бы объяснить и вегетативным дисбалансом, так как указанные нарушения при названной патологии сопровождаются дисфункцией вегетативной нервной системы. Обычно данный дисбаланс проявляется преобладанием симпатического тонуса. Симпатические влияния, как известно, оказывают ингибирующее действие на расслабление гладкомышечных элементов кавернозных тел полового члена, что является необходимым условием возникновения эрекции (О. Л. Тиктинский, В. В. Михайличенко, 1999; I. Saenz de Tejada и соавт., 2000). В исследованиях В. Н. Крупина и соавт. (2002) было показано, что у 67% больных хроническим простатитом имеет место выраженная симпатикотония, и только у 3% больных выявляется преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. Хотя в некоторых публикациях симпатикотонию связывают с психогенными расстройствами при хроническом простатите, однако нельзя забывать и о возможных органических причинах повышения тонуса симпатической нервной системы, так как при длительно протекающем заболевании в воспалительный процесс, помимо предстательной железы, вовлекаются окружающие ее клетчатка и органы (И. Ф. Юнда, 1987). В связи с этим следует отметить, что в парапростатической клетчатке проходит довольно большое количество парасимпатических и симпатических нервных волокон, которые образуют сплетение предстательной железы (F. Leydig, цит. по Л. Я. Якобзону, 1937) [по 1]. По мнению Ю. Г., Аляева, А. З. Винарова, Н. Д. Ахвледиани [1], при преимущественном вовлечении в воспалительный процесс парасимпатических нервов возникает относительная симпатикотония, которая, возможно, и обусловливает органические эректильные расстройства у обсуждаемой группы пациентов.

Следует отметить, что представленные выше модели формирования сексуальных дисфункций у больных хроническим простатитом отражают отдельные возможные звенья патогенеза данных дисфункций. Совсем не обязательно, что авторы, названные при описании той или иной модели, в своих представлениях придерживались и/или придерживаются только одной этой модели. По нашему мнению, выделение отдельных моделей полезно с той точки зрения, что это позволяет в каждом отдельном случае всесторонне оценить роль названных патогенетических факторов в генезе сексуального расстройства конкретного больного.

Смешанная модель (микст-модель). Формирование различных сексуальных дисфункций или их сочетаний при разных вариантах хронического простатита может объяснить модель, которая названа нами смешанной моделью или микст-моделью. Она позволяет учесть все, представленные выше, возможные механизмы формирования данных дисфункций при этой патологии. 

Интегративная (холистическая, системная) модель. Профессиональный подход к диагностике сексуальных дисфункций у больных хроническим простатитом позволяет установить, каким образом они связаны с этим заболеванием. По данным          И. И. Горпинченко [11], различные нарушения копулятивного цикла (сексуальные дисфункции) имеют место у 41% больных с названной патологией. При обследовании 119 мужчин с хроническим простатитом, у которых отмечались сексуальные дисфункции, автор выявил, что у 73 (61,3%) из них хронический простатит был основной причиной этих дисфункций (1-я группа), а у 46 (38,7%) – не был таковой (2-я группа – больные, у которых  нарушение сексуальной функции предшествовало появлению простатита). В 1-й группе изолированное поражение эякуляторной составляющей, вызванное простатитом, было установлено лишь у 7 (9,5%) пациентов; расстройство двух составляющих копулятивного цикла имело место у 40 (54,9%) больных, а у 26 (35,6%) отмечалось сочетанное нарушение эякуляторной, психической и нейрогуморальной составляющих. Во 2-й группе поражение двух составляющих копулятивного цикла имело место у 32,6% больных, а трех – у 67,4%. Выявлено, что у 60,9% больных этой группы присоединение хронического простатита усугубляло тяжесть сексуального расстройства, а у 39,1% – не оказывало существенного влияния на сформировавшееся сексуальное расстройство. Установлено, что в формировании сексуальных нарушений при простатите весомое место занимает конституциональный фактор (слабость половой конституции предрасполагает к развитию сексуальных расстройств у больных хроническим простатитом).

Автор также отмечает, что даже при расстройстве половой функции у больных, которое имеет соматическую основу (хронический простатит), существенное значение имеют психические изменения, оказывающие влияние на клинику сексуального расстройства. У больных 1-й группы нарушения в психоэмоциональной сфере выявлены в 78% случаев, а среди больных 2-й группы – у 93,5%. Изучая роль психоэмоциональных факторов в развитии сексуальных нарушений, И. И. Горпинченко установил, что у 60,2% больных 1-й группы имела место врожденная «психопатологическая отягощенность», а у 17,8% больных этой группы и 26,5% больных 2-й группы психические расстройства были вызваны основным заболеванием.

Далее автор отмечает, что в формировании стойкого нарушения половой функции у больных простатитом играют роль не только невротические расстройства, связанные с основным заболеванием, но и неблагоприятные отношения между супругами.  Так, лишь супруги 18,5% пациентов с пониманием отнеслись к временному снижению половой активности, связанному с воспалительным заболеванием урогенитальной сферы, и вели себя тактично. Подавляющее же большинство жен (81,5%) обследованных мужчин с расстройством половой функции своим неправильным поведением способствовали дополнительной психотравматизации пациентов. Из этого следует, заключает автор, что как при обследовании, так и при лечении больных с сексуальными нарушениями следует уделять внимание анализу семейно-брачных отношений и проведению разъяснительной психопедагогической работы с женами пациентов.

Характеризуя сексуальные дисфункции у больных хроническим простатитом и их динамику, цитируемый автор сообщает, что половые расстройства при хроническом простатите развиваются стадийно. Вначале появляется ускорение эякуляции, затем, при определенных условиях (поражение психической и нейрогуморальной составляющих), присоединяется снижение эрекций, а при более значительных нарушениях регулирующих систем – изменяется либидо. Также автор делает заключение, что в развитии сексуальных нарушений у больных хроническим простатитом существенное значение имеет предрасположенность к сексуальному расстройству, обусловленная поражением психической составляющей копулятивного цикла (78%) и нарушением нейрогуморальной ее составляющей (55,4%).

Позже И. И. Горпинченко [10] охарактеризовал сексуальные дисфункции у больных хроническим простатитом, их динамику и механизмы формирования следующим образом. Он отметил, что первоначально сексуальные расстройства при неосложненном простатите проявляются относительным ускорением эякуляции, а также стертостью и болезненностью оргастических ощущений. Нарушения же других фаз копулятивного цикла могут быть объяснены сопутствующей патологией. Так, снижение либидо у данной категории больных может быть как психогенно обусловлено длительным, сопровождающимся болями воспалительным процессом, так и вызвано снижением андрогенной насыщенности. Этими же механизмами может быть объяснено и ослабление эрекций. Изменение оргастических ощущений автор, как отмечалось нами выше, в частности, объясняет тем, что примерно у 1/3 больных хронический простатит сочетается с задним уретритом и колликулитом, а семенной бугорок, как известно, является тем местом, где зарождается ощущение оргазма при выбросе семени через узкие семяизвергающие устья. Точно такое же объяснение механизмов формирования сексуальных дисфункций при данной патологии приводят А. А. Камалов и соавт. [17].

И. А. Ланцберг, О. З. Лившиц [21] для выяснения значения воспаления предстательной железы в формировании  половых расстройств методом структурного анализа изучили две гpyппы больных. Первая группа состояла из 50 чел., обратившихся за урологической помощью «с жалобами, характерными для заболеваний урогенитальной  сферы». У всех этих пациентов был диагностирован хронический простатит. Во вторую группу вошло 102 больных с жалобами на половое расстройство (что и стало причиной их обращения за медицинской помощью), у которых  также имел  место простатит, который рассматривался как ведущий фактор, обусловивший  развитие сексуальных нарушений. В первой группе при активном опросе сексуальные расстройства удалось выявить у 9 (18%) из 50 больных.

Объективное исследование (выраженность пальпаторных изменений) и данные микроскопии секрета позволили условно разделить поражения предстательной железы на четыре стадии. Полученные данные свидетельствовали об относительно равном распределении больных в обеих группах в зависимости от стадии поражения предстательной железы. Однако сексологические расстройства в первой группе имели место в 18% наблюдений, а во второй – в 100%. Объяснение этому исследователи попытались найти, оценивая не только состояние предстательной железы, патология которой свидетельствовала о поражении эякуляторной составляющей копулятивного цикла, но и степень вовлечения других составляющих данного цикла.

У всех больных первой группы, у которых имели место сексуальные нарушения (9 чел.), была выявлена выраженная нейрогуморальная стигматизация. Вместе с тем зависимости между степенью поражения предстательной железы, а также наличием и характером  полового расстройства выявить не удалось. Это позволило авторам сделать предположение, что хронический простатит, возникший на фоне преморбидно ослабленной нейрогуморальной составляющей, по-видимому, явился разрешающим фактором, который привел к возникновению полового расстройства. Подтверждение этого предположения исследователи выявили при анализе 102 клинических наблюдений, составивших вторую группу, где поражение одной составляющей имело место у 15 чел. (14,7%), двух – у 47 (46%), трех – у 40 (39,3%). Авторы сообщают следующее:

«При изолированном поражении одной эякуляторной составляющей, несмотря на грубые изменения предстательной железы, в подавляющем большинстве случаев сексуальные нарушения проявлялись в относительно легкой форме. Изучение группы больных с сочетанным  поражением двух составляющих  позволило установить отсутствие параллелизма между степенью нарастания тяжести половых нарушений и характером (выраженностью) деструктивных изменений предстательной железы. Тяжелым синдромологическим расстройствам половой функции (у 33 чел. из 47, т. е. в 71% случаев) соответствовали преимущественно легкие формы  поражения предстательной железы) (у 27 чел. из 47, т. е. в 58% случаев).

Таким образом, независимо от стадии поражения предстательной железы,  при сочетанном поражении двух составляющих выраженность сексуальных расстройств нарастает. Еще более иллюстративно это прослеживается в группе больных при сочетанном поражении трех составляющих: из 40 наблюдений в 36 имелись тяжелые синдромологические нарушения половой функции. При этом в противоположность предыдущей группе с сочетанным поражением двух составляющих, в данной группе преобладали тяжелые поражения предстательной железы.

На основании анализа всего материала в целом авторы следующим образом представили патогенез половых расстройств при простатитах. Благодаря взаимному влиянию всех составляющих полового акта, дефект, создаваемый поражением одной из них, но при сохранности других, может полностью или частично компенсироваться. Подобное положение имеет место также  и при изолированном, но грубом поражении только одной, в частности, эякуляторной составляющей. При глубоком поражении одной эякуляторной и особенно двух и более составляющих снижается надежность функционирования всей системы в целом и возрастает чувствительность ее к различного рода патогенным влияниям [21].

В результате проведенных исследований авторами были сделаны следующие выводы:

1. Хронический простатит влечет за собой развитие половых нарушений лишь при грубых деструктивных изменениях в предстательной железе.

2. Хронический простатит, который свидетельствует о поражении эякуляторной составляющей, в сочетании с поражением другой или нескольких других составляющих копулятивного цикла может явиться разрешающим фактором в формировании нарушений половой функции.

3. Выраженность сексуальных расстройств зависит как от числа вовлеченных составляющих копулятивного цикла, так и от степени поражения предстательной железы.

В. В. Кришталь, С. Р. Григорян [20], обобщая литературные данные о взаимоотношении между хроническим простатитом и половыми расстройствами, отмечают, что при хроническом простатите сексуальная дисфункция возникает не у всех больных. В ее генезе имеют значение длительность заболевания, распространенность и интенсивность воспалительного процесса в железе, половая конституция, нервно-психическое и физическое состояние больного. Отмечается, что при хорошем нейроэндокринном обеспечении сексуальной функции, сильной половой конституции и высоком уровне межличностной адаптации супругов даже при поражении простаты сексуальные расстройства могут не возникать.

Модель развития сексуальных расстройств у больных хроническим простатитом, учитывающую влияние на их формирование и развитие поражения различных составляющих купулятивного цикла, а также воздействие нарушений межличностных отношений, в том числе обусловленных сексуальной патологией, мы предлагаем называть интегративной, холистической или системной моделью. Отличие этой модели от микст-модели заключается в том, что последняя, определяя влияние различных факторов в генезе сексуального расстройства, не учитывает их взаимодействия, т. е. не рассматривает данное расстройство как систему с качествами, которые присущи только ей и не сводятся к простому суммированию результатов различных неблагоприятных воздействий. Она в полной мере учитывает также влияние предрасполагающих и усугубляющих факторов. Такая модель базируется на системном подходе, в полной мере учитывающем сложность обеспечения сексуальной функции.

 

Диагноз и установка

 

Предпринимаемые в настоящее время попытки отрицать возможное негативное влияние простатита на сексуальные функции по соматическим механизмам целесообразно рассматривать как очередной «виток» пересмотра представлений по этой проблеме, что демонстрируют рассуждения, приводимые Г. С. Васильченко [7]. Однако существуют данные, которые свидетельствуют о том, что отрицание роли простатита в развитии сексуальных дисфункций по названным механизмам не является на нынешнем «витке» представлений всецело доминирующим. Так, Juza Chen, П. А. Щеплев, Б. Р. Гвасалия и соавт. [29], характеризуя современный взгляд на этиологию преждевременной эякуляции, среди других факторов называют заболевания простаты. На сайте известной клиники США (Mayo Clinic) воспаление и инфекция простаты или уретры также рассматриваются как биологические причины названной дисфункции [37].

По нашему мнению, простатит может приводить к возникновению сексуальных нарушений и по соматическим механизмам. Эти нарушения могут усиливаться под влиянием психических расстройств невротического уровня, развивающихся на фоне простатита. Помимо этого, эти усугубляющие простатит невротические расстройства (реакция на заболевание) сами по себе способны вызвать сексуальные нарушения. В развитии этих расстройств и, в частности, «невроза ожидания неудачи» определенную роль может играть установка на то, что простатит неминуемо ведет к развитию сексуального расстройства (вспомним телевизионную рекламу, популяризирующую некоторые фармакологические препараты: простатит – аденома – импотенция). Негативное влияние на сексуальную сферу у больных хроническим простатитом могут оказывать плохие межличностные отношения в супружеской/сексуальной паре, которые могут предшествовать возникновению сексуального расстройства или развиться в связи с его возникновением.