В связи с тем, что в литературе доминирует представление об отсутствии рефрактерного периода у женщин в отличие от мужчин, небезынтересно привести данные J. Singer, I. Singer [22], которые описали три типа женского оргазма: вульварный, маточный и смешанный. Эти исследователи полагают, что если за первым типом оргазма обычно не следует рефрактерный период, то за вторым он, как правило, наступает.

О том, что в диагностике не следует полагаться всецело только на жалобы больного, свидетельствует следующий случай из клинической практики. Нам позвонила мать больного, которая рассказала, что у ее сына проблема с эрекцией. На расстройство эрекции указывал и ее сын. Оказалось, что речь идет о быстром исчезновении перед половым актом хорошо выраженной эрекции. На вопрос о времени исчезновения эрекции (до или после семяизвержения) пациент ответил, что вначале происходит семяизвержение (еще до введения полового члена во влагалище), а затем сразу же пропадает напряжение полового члена. Таким образом, речь шла об ejaculatio ante portas, а не о нарушении эрекции. Выяснилось, что пациент выпивает в день много чашек крепкого кофе, а также употребляет в пищу большое количество специй, что, естественно, может способствовать преждевременному семяизвержению. Если бы мы пошли на поводу у пациента и назначили какие-либо стимуляторы (например, настойку женьшеня или что-то подобное), а не объективизировали его жалобы специализированным опросом, то, возможно, эякуляция бы начала происходить у него не в предварительном периоде, а при его общении со своей сексуальной партнершей по телефону.

2. Необходимо оценивать продолжительность коитуса с учетом его порядкового номера. Известно, что первый половой акт обычно менее продолжителен, чем повторные. С каждым последующим актом, проведенным в тот же день, его длительность, как правило, нарастает. Исключением является синдром парацентральных долек в тех случаях, когда он не сочетается со слабой половой конституцией (синдромом конституциональной сексуальной дефицитарности).

3. Необходимо учитывать интенсивность половой жизни и периоды сексуальной абстиненции, так как более редкая сексуальная активность, а тем более ее отсутствие в течение определенного промежутка времени уменьшают продолжительность полового акта. Сюда должны быть отнесены и случаи, когда речь идет о первом в жизни половом акте, который может быть коротким. 

4. Следует выяснять, используется ли пациентом пролонгация, так как существуют ее различные приемы и способы, направленные на увеличение продолжительности полового акта:

А. Замедление фрикций или их периодическая остановка.

Б. Использование различных способов переключения внимания. Следует отметить, что эти способы применяются как сексуально здоровыми людьми, так и мужчинами, у которых имеет место ПЭ. Нами при обследовании пациентов с данной патологией выявлено следующее. Так, один из них считал про себя, другой говорил о чем-то с партнершей, третий смотрел в сторону на какую-то точку или на голову жены, а четвертый отворачивал лицо при ласках, чтобы смотреть на телевизор или наблюдать какой-либо яркий предмет, или сосредоточивался на слышимой музыке (сам специально радиоаппаратуру с этой целью не включал). Также для переключения внимания применялся счет ударов часов, представление, как член движется во влагалище, действия, направленные на то, чтобы не видеть партнершу, перенос акцента на мысли об испытываемых женщиной ощущениях и о том, как доставить ей удовольствие. Один наш пациент для того, чтобы несколько отвлечься от ощущений, испытываемых при сексуальных контактах, осуществлял их в сопровождении тихой, медленной, мелодичной музыки, а иногда включал телевизор [2, 4–8, 19].

Также нами выявлялось переключение внимания с помощью планирования, осуществляемое во время интимной близости, представляющее собой составление программы действий, которые следует осуществить на производстве и (или) дома по хозяйству на следующий день или в ближайшее время, мысли о том, что нужно купить, как следует одеться. Так, например, один из наших пациентов, работавший машинистом на железнодорожном транспорте, во время полового акта все время вспоминал о множестве инструкций и приказов, которые ему необходимо выучить. Следует отметить, что переключение внимания с помощью планирования применяется как с привлечением визуальных сюжетов, так и без их привлечения [2, 4–8, 19].

По данным наших исследований, переключение внимания может оперировать также репродукцией и конструкцией сюжетов, связанных с досугом, бытом, производственной деятельностью. Так, один из наших пациентов во время интимной близости целенаправленно вызывал у себя следующие визуальные представления. Он видел речку, деревья, как он ловит рыбу. Другой больной, который каждое лето отдыхал на озере Селигер у истоков Волги, репродуцировал пейзажи, включающие в качестве обязательного компонента это озеро, что нисколько не улучшало его сексуальные функции. Нередко репродуцируемые и конструируемые сюжеты связаны со спортом. Например, наш пациент во время интимной близости представлял себя игроком харьковской футбольной команды «Металлист» (нападающим) и почти в одно и то же время болельщиком. Это ему хорошо удавалось и приводило к выраженному увеличению продолжительности полового акта. С целью ее увеличения пациенты подчас могут конструировать пейзажи и состояния, обладающие негативным эмоциональным воздействием. Так, один из больных, преследуя указанную цель, представлял во время интимной близости размытую грязью дорогу, ненастную холодную погоду. Диагностировались и воображаемые сюжеты, связанные с бытом. Так, один из наших пациентов с целью улучшения в сексуальной сфере при половом акте думал о текущих трудностях, связанных с жилищными условиями: живет с семьей в тесноте в маленькой комнате. Другой больной с такой же целью представлял, как что-то мастерит. Переключение внимания, связанное с привлечением производственных сюжетов, могло быть сопряжено с их различным эмоциональным подтекстом: приятным, нейтральным, неприятным. Так, один из обследованных нами мужчин с целью увеличения продолжительности полового акта представлял, что на работе переносит тяжелые листы металла, и это, наряду с обращением к другим визуальным сюжетам, давало хороший эффект [2, 4–8, 19].

Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что увеличивать продолжительность полового акта могут и приемы психической регуляции, которые используются мужчинами для усиления эрекции. Так, один из наших пациентов в предварительном периоде полового акта представлял, что проводит его с другой женщиной, с которой никогда не был в интимных связях. В основном возникали яркие образы. Эти представления в 40% случаев давали эффект, что проявлялось в улучшении напряжения члена и увеличении продолжительности коитуса, производной в данном случае от качества эрекции [2, 4–8].

Необходимо подчеркнуть, что вышеописанные приемы психической саморегуляции, направленные на увеличение продолжительности полового акта, использовались больными в сексуальной ситуации по собственной инициативе и, таким образом, являлись их самостоятельными находками, представляющими собой различные образцы приспособительного поведения, связанного с сексуальным расстройством.  

Следует отметить, что в отношении целесообразности использования таких приемов при преждевременном семяизвержении высказываются диаметрально противоположные мнения. Так, Z. Lew-Starowicz [20] сообщает, что многие мужчины стремятся продлить время полового акта, например, отвлекая свое внимание, думая о чем-то другом, а также делая перерывы при проведении сношения. По его мнению, эти способы оказываются результативными лишь в ряде случаев, но впоследствии приводят к чрезмерной концентрации внимания при проведении полового акта на собственной сексуальной реактивности, что может также помешать реакциям женщины.

И. Левин [10] также отмечает: «Страдающие преждевременным семяизвержением (ПС) часто пытаются самостоятельно контролировать свои сексуальные реакции, но идут, как правило, неверным путем: стараются думать о чем-то отвлеченном во время фрикций. Они кусают себя изнутри за щеки; выпивают чего-нибудь крепкого; одевают не один, а два презерватива или, по совету врача, пользуются мазью с анестетиком для снижения чувствительности головки полового члена. Нередко наблюдаются попытки компенсировать быстрое семяизвержение повторным половым актом. Во второй раз это происходит действительно несколько медленнее, но такое возможно лишь у молодых. К определенному возрасту способность мужчин достигать оргазма два раза подряд (с небольшим интервалом) утрачивается. При попытках заставить себя совершить второй половой акт у них часто развивается тревожное состояние и психогенная импотенция. Все эти методы не пригодны для лечения ПС, поскольку направлены на замедление наступления оргазма путем снижения сексуального стремления, удовольствия и возбуждения. В действительности пациенту необходимо не снижать остроту ощущений, а продлить удовольствие, научившись при этом сохранять контроль в состоянии возбуждения. По сути дела, методы, отвлекающие мужчину во время полового акта, только усугубляют проблему, поскольку еще больше мешают ему научиться чувствовать себя и регистрировать свои ощущения».

Д. Рейбен [13], обсуждая проблему ПС, отмечает, что некоторые мужчины пытаются задержать оргазм, думая во время сношения «о других вещах». Такую технику рекомендуют некоторые «специалисты» в области брака, которым он советует лучше разобраться в этом вопросе. В доказательство неэффективности таких рекомендаций, автор приводит рассказ одного мужчины, испытавшего это средство.

«Мне только 24, но чувствую себя как семидесятилетний. Что бы я ни делал, кончаю слишком быстро. Я не мог найти женщину, которая переспала бы со мной вторично, и пошел к врачу. Он сказал, что я должен лишь «контролировать себя». Не надо было отдавать десять долларов, чтобы услышать такое. Он предложил, что, как только я введу член, я должен думать не о сексе, а о своей работе. Я продаю машины. Так я начал думать о своих покупателях, особенно о девочках. Там есть одна очень хорошо сложенная. Как только я подумал о ней, я кончил даже быстрее, чем раньше. Я снова пришел к тому врачу, и он предложил мне в уме решать арифметические задачи. Я попробовал. С умножением у меня не очень хорошо, так что я стал считать вслух: «Тринадцатью одиннадцать – будет...» И женщина, с которой я был, услышала это. Она вышла из себя, оттолкнула меня и ушла.

Другой вариант, – продолжает автор, – думать о чем-нибудь «отвратительном». Если пациент подумает о чем-то достаточно «отвратительном», то он может совсем потерять эрекцию. Сама концепция здесь порочна. Представьте, что вы садитесь за ароматный бифштекс и пытаетесь думать о ведре с объедками... Другой метод предполагает, что партнеры ложатся обнаженными рядом друг с другом и думают о посторонних вещах, избегая любой сексуальной стимуляции. Это успокаивает чересчур возбудимых мужчин. Для самого мужчины с преждевременной эякуляцией и его партнерши мало волнующего в том, что они лежат, не занимаясь любовью, а думая о других вещах. Ведь именно этим им и так приходится заниматься большую часть времени».

После ознакомления с мнением вышеуказанных авторов по поводу целесообразности применения приемов психической саморегуляции сексуальных функций (ПССФ) страдающими преждевременным семяизвержением мужчинами, у специалистов в области терапии половых расстройств может сложиться мнение об их полной неприемлемости. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что эти высказывания касаются тех приемов ПССФ, которые должны быть отнесены только к некоторым вариантам переключения внимания, использующимся для увеличения продолжительности полового акта.

В высказываниях вышеназванных авторов также обращает на себя внимание тот факт, что больные как самостоятельно, так и по рекомендации некоторых врачей в ряде случаев используют приемы, которые критикуются, с весьма определенным терапевтическим эффектом. Кроме того, если речь идет о неуспехах, наблюдающихся при применении отвлечения внимания, то они нуждаются в анализе. Так, например, один из вышеназванных авторов (D. Reuben) сообщает, что некий врач рекомендовал одному больному для увеличения продолжительности полового акта думать не о сексе, а о работе. Поскольку пациент по роду своей деятельности продавал машины, то во время интимной близости он начал думать о своих покупателях и «особенно о девочках». Когда он подумал об одной из них, которая очень хорошо сложена, семяизвержение у него наступило еще быстрее, чем обычно.

По нашему мнению, ничего удивительного в этом нет, так как в данном случае речь шла не о варианте переключения внимания, обладающего сексуально-депривационным действием, а напротив, о его разновидности, усиливающей сексуальное возбуждение (думал о хорошо сложенной девушке) и таким образом совершенно естественно приведшей к более быстрому наступлению семяизвержения. После этого неуспеха, связанного с использованием данного варианта отвлечения внимания, тот же врач с целью достижения терапевтического результата предложил пациенту при половом акте в уме решать арифметические задачи. Поскольку у последнего и ранее были затруднения с умножением, когда он начал умножать двузначные цифры (следует заметить, что это вообще нелегко), то не удержался и начал считать вслух. Женщина, с которой он был, услышав это, вышла из себя, оттолкнула его и ушла. Хотя ее реакция могла бы быть и более мягкой, совершенно естественно, что она негативно отреагировала на происходящее, так как внешне поведение этого мужчины могло восприниматься как странное или даже как поведение психически больного человека. Однако следует отметить, что, по всей видимости, врач, который рекомендовал этому пациенту приведенный прием ПССФ, не предлагал, чтобы он считал вслух. Таким образом, в данном случае можно говорить о неадекватном, «анекдотическом» применении этой техники больным с целью увеличения продолжительности полового акта.

Что же касается представления (И. Левин), согласно которому пациенту, страдающему преждевременным семяизвержением, следует не снижать остроту ощущений, в том числе и с помощью отвлечения внимания (автор считает, что это только усугубляет проблему, поскольку еще больше мешает ему «научиться чувствовать себя и регистрировать свои ощущения»), а стремиться продлить удовольствие, научившись при этом сохранять контроль в состоянии возбуждения, то эту рекомендацию, по нашему мнению, следует считать альтернативой, но не исключающей возможность использования в этих случаях вариантов переключения внимания, обладающих сексуально-депривационным действием. В связи с этим уместно привести высказывание G. Kelly [по 15], согласно которому не существует такой вещи в мире, относительно которой «не может быть двух мнений».

Следует подчеркнуть, что установка, согласно которой мужчина должен проводить половой акт, не применяя никаких приемов, направленных на увеличение его продолжительности, так как это мешает ему насладиться в полной мере, противоречит установкам МКБ–10, DSM–IV и мнению экспертов Международного общества сексуальной медицины. В частности, в МКБ–10 [11] одним из критериев ПЭ (F52.4) является неспособность мужчины задерживать эякуляцию на период, достаточный для удовлетворения половым актом обоих партнеров, что предполагает возможность, а часто и необходимость определенного волевого контроля и использования различных техник, направленных на достижение достаточной продолжительности коитуса. Вместе с тем адекватное применение данного критерия должно предполагать, что речь идет о сексуально здоровых женщинах, способных испытывать оргазм при коитусе без необходимости в чрезмерно длительной сексуальной стимуляции. Такое пояснение, к сожалению, в названной классификации отсутствует.    

Г. Использование презервативов (особенно с анестетиками).

Д. Применение анестезирующих мазей и спреев (воздействие осуществляется на головку полового члена и его уздечку).

Ж. Прием алкоголя. Известно, что употребление алкоголя может приводить к увеличению продолжительности полового акта, а если его доза будет велика, то из-за своей продолжительности он может носить изнурительный характер. В ряде случаев семяизвержение может и вовсе не наступить. У одного из наших пациентов невозможно было сделать вывод о том, какая же на самом деле у него «естественная» длительность коитусов, так как он никогда в жизни не совершал их в трезвом состоянии.

5. Необходимо узнать у больного, не принимает ли он транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, барбитураты и др. фармакологические препараты, которые могут увеличить продолжительность полового акта. Так, существуют данные, что к такому увеличению может привести и прием обладающего наркотическим действием трамадола [по 3]. К нам за помощью в связи с отсутствием эякуляции обратился больной шизофренией, состоящий на учете в психоневрологическом диспансере, которому психиатр назначил пароксин (антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). При анализе возможных причин возникновения данной дисфункции оказалось, что у этого пациента она обусловлена именно приемом этого препарата.

6. Следует учитывать партнерский фактор. Так, при проведении полового акта с одной женщиной его продолжительность может быть больше, чем при его проведении с другой. На это может влиять как установка мужчины (например, следует «закончить» как можно быстрее, так как половой акт сопровождается болью в половых органах жены), так и то, что одна партнерша оказывает на мужчину иное по интенсивности сексуально возбуждающее воздействие, чем другая.

7. Сексуальная позиция также может влиять на продолжительность коитуса. Можно встретиться со сведениями, что в том случае, когда мужчина находится внизу, он может проводить половой акт дольше. У некоторых мужчин, однако, все может быть совсем по-другому. W. H. Masters, V. E. Johnson для увеличения продолжительности коитуса рекомендовали использовать боковую позицию [по 3]. При оценке влияния позы на продолжительность полового акта следует учитывать плотность охвата полового члена влагалищем, что определяет интенсивность воздействия на его рецепторный аппарат, и возможность контролировать эякуляцию в той или иной позиции. 

8. Продолжительность полового акта необходимо оценивать в динамическом ключе. Так, пациент может жаловаться на короткую, по его мнению, продолжительность полового акта, которая составляет, например, 2 мин. В том случае, если ранее эта продолжительность составляла, например, 3,5 мин, то это одно, а если такая продолжительность была всегда, то размышлять в направлении диагностики возможной патологии не представляется возможным.

Следует отметить, что если на приеме пациентов с сексуальными расстройствами о продолжительности полового акта судят, исходя из опроса, то при проведении научных исследований в настоящее время все чаще пытаются объективизировать продолжительность полового акта с помощью секундомера. Иногда используется прибор «blinded timer device», что минимизирует возможное вмешательство в естественное течение полового акта. Сообщается, что с целью диагностики преждевременной эякуляции и точной фиксации терапевтических результатов при клинических исследованиях также разработан новый аппарат – the Sexual Assessment Monitor (SAM). С помощью SAM можно измерять время от начала вибрации до возникновения эрекции и эякуляции, а также интравагинальное латентное время эякуляции (промежуток времени от начала фрикций до семяизвержения) у здоровых добровольцев и мужчин с РЭ. Это свидетельствует, что SAM имеет потенциал, чтобы стать «золотым стандартом» в диагностике PE и в клинических  исследованиях [17].

В настоящее время для диагностики преждевременной   эякуляции существует два анкетных опросника, которые основаны на обширных базах данных, соответствуют большинству критериев для разрабатываемых тестов и являются валидизированными: Индекс преждевременной эякуляции (the Index of Premature Ejaculation; IPE) [16] и Профиль преждевременной эякуляции (The Premature Ejaculation Profile; PEP) [21]. Также был предложен третий краткий диагностический тест – Диагностический инструмент преждевременной эякуляции (Premature Ejaculation Diagnostic Tool; PEDT) [23], который имеет скромную базу данных и доступен для клинического использования. Помимо этого, существуют два других опросника для оценки преждевременной эякуляции: Арабский и Китайский (Arabic and Chinese PE Questionnaires), которые минимально валидизированы или базируются на минимальных доступных данных клинических исследований. Эти два теста не рекомендуются Международным обществом сексуальной медицины для клинического использования [18].

Приведем названные нами опросники, рекомендуемые Интернациональным обществом сексуальной медицины для применения при обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на ПЭ. Перевод текстов опросников с английского языка на русский был сделан нами [3].