Кочарян Г. С.

ПСИХОТЕРАПИЯ  ГОМОСЕКСУАЛОВ, ОТВЕРГАЮЩИХ СВОЮ

СЕКСУАЛЬНУЮ ОРИЕНТАЦИЮ: СОВРЕМЕННЫЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Ключевые слова: нежелательная гомосексуальная ориентация, психотерапия, два подхода.

В настоящее время существуют два подхода к оказанию психотерапевтической помощи гомосексуалам эго-дистоникам (тем гомосексуалам, которые отвергают свою сексуальную ориентацию). В соответствие с первым, их следует адаптировать к направленности собственного сексуального влечения и помочь им приспособиться к жизни в обществе с гетеросексуальными стандартами. Это так называемая поддерживающая или гей-аффирмативная терапия (англ. affirm – утверждать, подтверждать). Второй подход (конверсионная, сексуально-переориентирующая, репаративная, дифференцирующая терапия) направлен на то, чтобы помочь гомосексуальным мужчинам и женщинам изменить свою сексуальную ориентацию. Первый из указанных подходов базируется на утверждении, что гомосексуальность не является психическим расстройством. Он нашел свое отражение в МКБ–10 и DSM–IV.

По нашему мнению, а также мнению ведущих клинических и судебных сексологов Украины и России (В. В. Кришталь, Г. С. Васильченко, А. М. Свядощ, С. С. Либих, А. А. Ткаченко), гомосексуальность следует относить к расстройствам сексуального предпочтения (парафилиям) [1, 2]. Такого же мнения придерживается многие профессионалы в США и, в частности, члены созданной в 1992 г. Национальной ассоциации по изучению и лечению гомосексуальности (National Association for Research and Therapy of Homosexuality; NARTH) [3]. Представляет интерес мнение по данной проблеме профессора-психиатра Ю. В. Попова  – зам. директора по научной работе, руководителя отделения психиатрии подросткового возраста Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, которое не упоминалось в наших предыдущих публикациях по обсуждаемой проблеме. Он отмечает, что «помимо моральных, социальных, юридических норм, рамки которых весьма относительны и могут даже в один и тот же исторический период значительно отличаться друг от друга в разных странах, этнических группах и религиях, вполне правомочно говорить и о биологической норме. На наш взгляд, стержневым критерием любого определения биологической нормы или патологии (видимо, это справедливо для всего живого) должен быть ответ на вопрос – способствуют ли те или иные изменения выживанию и воспроизводству вида или нет. Если рассматривать в этом аспекте любых представителей так называемых сексуальных меньшинств, то все они выходят за рамки биологической    нормы» [4].

Следует отметить, что непризнание гомосексуализма в качестве сексуальной нормы отражено и в клиническом руководстве «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» под редакцией В. Н. Краснова, И. Я. Гуровича [5], которое было утверждено 6 августа 1999 г. приказом №311 Министерства здравоохранения РФ [6]. В нем отражена позиция Федерального научно-методического центра медицинской сексологиии сексопатологии  (г. Москва) по данной  проблеме. Таких же взглядов придерживаются на кафедре сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины [7].

В настоящее время медицинскому сообществу и обществу в целом пытаются навязать мысль о том, что сексуально-переориентирующую терапию следует запретить, во-первых, потому, что нельзя лечить здоровых людей, каковыми якобы являются гомосексуалы, а, во-вторых, потому, что она не может быть эффективной. На съезде Американской психиатрической ассоциации (the American Psychiatric Association; APA) в 1994 г. планировалось представить делегатам документ «Официальное заявление по поводу психиатрического лечения, направленного на изменение сексуальной ориентации», который уже был одобрен советом попечителей ассоциации. В резолюции, в частности, утверждалось: «Американская психиатрическая ассоциация не поддерживает никакого психиатрического лечения, основанного на убеждении психиатра, что гомосексуальность является психическим расстройством, или имеющего целью изменить сексуальную ориентацию личности». Это заявление должно было стать официальным осуждением репаративной (конверсионной) терапии как неэтичной практики. Однако NARTH, заручившись помощью христианской организации «Внимание к семье» («Focus on the Family»), разослала письма членам ассоциации с протестами против «нарушения первой поправки». У протестующих были плакаты с лозунгами вроде «АПА не ГейПА». В итоге из-за недостаточной четкости некоторых формулировок принятие данного заявления было отложено, что NARTH и Exodus International считают своей победой [8].

Следует отметить, что Exodus International – межконфессиональная христианская организация, имеющая 85 филиалов в 35 государствах, которая, в частности, проводит работу, направленную на то, чтобы развить гетеросексуальное желание, а если это не получится, помочь гомосексуалам воздерживаться от сексуальных контактов с представителями своего пола. С этой целью проводится религиозное обучение, совмещаемое с групповым консультированием. Усилия фокусируются на травмах детства, которые, по мнению теоретиков данного движения, являются причиной гомосексуализма (отсутствие матери или отца, сексуальные домогательства, жестокость родителей). Сообщалось, что в 30% случаев эта работа приносит положительные результаты [9]. Позже (в 2008 г.) в интернете появился ряд публикаций, информирующих о том, что  американские психологи Стэн Джонс и Марк Ярхаус провели исследование среди 98 членов этой организации, с которыми проводилась работа по изменению нежелательной для них гомосексуальной ориентации.  По их их данным, положительные результаты составили 38%. Исследовали уверяют, что конверсионные воздействия не привели к возникновению каких-либо неблагоприятных психических последствий у всех 98 чел., что противоречит установке противников указанных воздействий, утверждающих, что они вредны для психики человека.

Оба названных довода, которые приводят с целью запрещения конверсионной терапии (гомосексуальность – норма, конверсионная терапия неэффективна), являются несостоятельными. В связи с этим целесообразно сообщить, что исключение гомосексуализма из списка психических расстройств DSM происходило следующим образом. 15 декабря 1973 г. состоялось первое голосование президиума Американской психиатрической ассоциации, на котором 13 из 15 его членов высказались за исключение гомосексуализма из реестра психических расстройств. Это вызвало протест ряда специалистов, которые для проведения референдума по данному вопросу собрали необходимые 200 подписей. В апреле 1974 г. состоялось голосование, на котором из немногим более чем 10 тыс. бюллетеней 5854 подтвердили решение президиума. Однако 3810 не признали его. Эта история получила название «эпистемологического скандала» на том основании, что разрешение «чисто научного» вопроса путем голосования для истории науки является случаем уникальным [10].

В связи с попытками депатологизировать гомосексуализм известный российский судебный сексолог профессор А. А. Ткаченко [11] отмечает, что решение Американской психиатрической ассоциации по данной проблеме «было инспирировано давлением воинствующего гомофильного движения», и «выработанное в этих, экстремальных по сути, условиях определение (кстати, в значительной степени воспроизведенное в МКБ-10) отчасти противоречит принципам медицинской диагностики уже хотя бы потому, что исключает из разряда психических страданий случаи, сопровождающиеся анозогнозией». Автор сообщает также, что это решение «оказалось невозможным без пересмотра основополагающих понятий психиатрии, в частности, дефиниции психического расстройства как такового». Названное решение, по сути, является категорическим утверждением априорной «нормальности» гомосексуального поведения.

Анализируя факт изъятия из диагностической классификации Американской психиатрической ассоциации гомосексуализма, R. V. Bayer [12] утверждает, что оно не было обусловлено научными исследованиями, а явилось идеологической акцией, обусловленной влиянием времени. В связи с этим целесообразно привести сведения, о которых сообщает Кристль Р. Вонхольд [13]. Он отмечает, что для того чтобы понять действия АPА, нужно вернуться назад, в политическую обстановку 60–70-х годов. Тогда оказались поставленными под сомнение все традиционные ценности и убеждения. Это было время бунта против каких бы то ни было авторитетов. В этой атмосфере небольшая группа радикально настроенных американских гомосексуалов развернула политическую кампанию за признание гомосексуализма нормальным альтернативным образом жизни. «Я голубой и счастлив этим» – таков был их главный лозунг. Им удалось одержать победу в комитете, который занимался пересмотром DSM.

В коротком слушании, которое предшествовало принятию решения, ортодоксально настроенных психиатров обвинили во «фрейдистском смещении». В 1963 году Нью-Йоркская медицинская академия дала поручение своему Комитету общественного здравоохранения подготовить отчет по вопросу о гомосексуализме, который пришел к выводам, что гомосексуальность, действительно, является расстройством, а гомосексуал – это индивидуум с нарушениями в эмоциональной сфере, неспособный к формированию нормальных гетеросексуальных отношений. Помимо этого, в отчете сообщалось, что некоторые гомосексуалы «выходят за рамки чисто оборонительной позиции и начинают доказывать, что такое отклонение представляет собой желательный, благородный и предпочтительный образ жизни». В 1970 году лидеры фракции гомосексуалов в АPА запланировали «систематические действия, направленные на срыв ежегодных заседаний АPА». Они отстаивали их правомерность на том основании, что якобы АPА представляет «психиатрию как социальный институт», а не как сферу научных интересов профессионалов.

Принятая тактика оказалась действенной и в 1971 г., уступив оказанному на них давлению, организаторы следующей конференции АPА согласились создать комиссию не по гомосексуализму, а из гомосексуалов. Председателя программы предупредили, что если состав комиссии не будет одобрен, то заседания всех секций будут сорваны активистами «голубых». Однако, несмотря на согласие позволить гомосексуалам провести самим обсуждение состава комиссии на конференции 1971 г., активисты «голубых» в Вашингтоне решили, что они должны нанести еще один удар по психиатрии, так как «слишком гладкий переход» лишил бы движение его главного оружия – угрозы беспорядков. Последовало обращение к Фронту освобождения гомосексуалов с призывом провести демонстрацию в мае 1971 г. Вместе с руководством фронта была тщательно разработана стратегия организации беспорядков. 3 мая 1971 г. протестующие психиатры ворвались на собрание избранных представителей своей профессии. Они схватили микрофон и передали его активисту со стороны, который провозгласил: «Психиатрия – враждебное образование. Психиатрия ведет против нас безжалостную войну на истребление. Вы можете считать это объявлением войны против вас... Мы полностью отрицаем вашу власть над нами».

Никто не высказал никаких возражений. Затем активисты этих акций появились в Комитете АPА по терминологии. «Его председатель предположил, что, возможно, гомосексуальное поведение и не является признаком психического расстройства и что в «Справочнике по диагностике и статистике» этот новый подход к проблеме обязательно должен найти свое отражение». Когда в 1973 году Комитет собрался на официальное заседание по этому вопросу, за закрытыми дверями было принято заранее выработанное решение (см. выше).

Ф. М. Мондимор [8] следующим образом описывает события, предшествующие принятию данного решения. Автор сообщает, что исключению гомосексуализма из разряда расстройств в большой степени способствовала борьба лиц с однополой сексуальной ориентацией за гражданские права. 27 июня 1969 г. в Гринвич-Виллидж (Нью-Йорк) произошло восстание гомосексуалов, спровоцированное рейдом полиции нравов в гей-бар «Стоунволл Инн» на Кристофер-стрит. Оно продолжалось всю ночь, а на следующую ночь геи снова собирались на улицах, где они оскорбляли проходящих полицейских, бросали в них камни, устраивали пожары. На второй день восстания четыреста полицейских уже сражались с более, чем с двумя тысячами гомосексуалов. Начиная с этого времени, которое считают началом борьбы геев за гражданские права, это движение, вдохновленное примерами движения за свои гражданские права негров и движения против войны во Вьетнаме, носило агрессивный и временами конфронтационный характер. Результатом такой борьбы, в частности, явилось прекращение полицейских налетов на гей-бары.  «Воодушевленные своим успехом в борьбе с полицейским преследованием, участники движения за права гомосексуалов направили усилия против другого исторического противника – психиатрии. В 1970 году гей-активисты ворвались на ежегодную встречу Американской психиатрической ассоциации и сорвали выступление Ирвинга Бибера по вопросам гомосексуальности, обозвав его «сукиным сыном» в присутствии его шокированных коллег. Волна протестов заставила сочувствующих геям психиатров выступить за исключение гомосексуальности из официального списка психических заболеваний» [8].

На первом этапе АPА решила, что в будущем диагноз «гомосексуальность» должен применяться только в случаях «эго-дистонического» гомосексуализма, то есть в случаях, когда гомосексуальная ориентация приводила к «видимым страданиям» пациента. Если же пациент принимал свою сексуальную ориентацию, то теперь считалось недопустимым ставить ему диагноз «гомосексуалист», т. е. субъективный критерий заменил собой объективную оценку специалистов. На втором этапе слова «гомосексуализм» и «гомосексуальность» вовсе были изъяты из DSM, так как этот диагноз был признан «дискриминирующим» [13].

Д. Дейвис, Ч. Нил [14] следующим образом описывают динамику терминологии, связанной с гомосексуальностью. Они отмечают, что в 1973 г. гомосексуальность perse была исключена Американской Психиатрической Ассоциацией из списка психических расстройств, однако в 1980 г. она вновь появилась в этом списке под названием «эго-дистоническая гомосексуальность». Однако это понятие было изъято из списка психических расстройств при пересмотре DSM-III в 1987 г. Вместо него появилось понятие «неуточненного расстройства», обозначающее «упорное и выраженное состояние дистресса, связанное с переживанием своей сексуальной ориентации».

В МКБ-10 отмечается, что гомосексуальная и бисексуальная ориентация сами по себе не рассматриваются в качестве расстройств. Более того, обращает на себя внимание код F66.1 (эго-дистоническая сексуальная ориентация), который отражает такое положение, когда половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнения, однако индивидуум желает, чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств, и может стремиться к лечению с целью изменить их. В контексте того, что гомосексуальная ориентация в рассматриваемой классификации сама по себе не считается  патологией, желание избавиться от названной ориентации, по сути, может расцениваться как наличие некоей анормальности [7].

 Однако Кристль Р. Вонхольд [13] отмечает, что в 1973 г., как и в настоящее время, не было никаких научных аргументов и клинических свидетельств, которые оправдывали бы такое изменение позиции в отношении гомосексуализма (признание его нормой).

В 1978 году, спустя пять лет после того, как APA решила исключить «гомосексуализм» из DSM, было проведено голосование среди 10000 американских психиатров, являющихся членами данной ассоциации. 68% из заполнивших и вернувших анкету врачей по-прежнему считали гомосексуальность расстройством [13]. Также сообщается, что результаты международного опроса, проведенного среди психиатров об их отношении к гомосексуализму, показали, что подавляющее большинство из них рассматривает гомосексуализм как девиантное поведение, хотя он был исключен из списка психических расстройств [15].

Joseph Nicolosi (Джозеф Николоси) в разделе «Политика диагноза» своей книги «Репаративная терапия мужского гомосексуализма. Новый клинический подход» [16] убедительно доказал научную необоснованность такого серьезного действа. Он отмечает, что фактически ни одно новое психологическое или социологическое исследование не оправдывает это изменение… Это – политика, которая остановила профессиональный диалог. Воинствующие гей-защитники… вызвали апатию и замешательство в американском обществе. Гей-активисты настаивают, что приятие гомосексуала как человека не может произойти без одобрения гомосексуальности».

Что касается МКБ, то решение об изъятии гомосексуальной ориентации из списка психических расстройств этой классификации было принято перевесом всего лишь в один голос.

Следует отметить, что гомосексуальность не только сама по себе является патологией в cфере влечений. Как свидетельствуют специальные исследования, психические расстройства у гомосексуалов (геев и лесбиянок) встречаются гораздо чаще, чем у гетеросексуалов. Репрезентативные национальные исследования, проведенные на больших выборках гомосексуально и гетеросексуально ведущих себя индивидуумов, установили, что большинство из первых индивидуумов на протяжении всей жизни (life-time) страдают одним или более психическим расстройством.

Большое репрезентативное исследование было осуществлено в Нидерландах [17]. Речь идет о случайной выборке, состоящей из 7076 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 64 лет, которая была обследована с целью выявления распространенности аффективных (эмоциональных) и тревожных расстройств, а также наркотической зависимости в течение жизни и в последние 12 месяцев. После исключения тех лиц, которые не имели сексуальных связей в течение последних 12 месяцев (1043 чел.), и тех, которые не ответили на все вопросы (35 чел.), осталось 5998 чел. (2878 мужчин и 31220 женщин). Среди обследованных мужчин однополые сексуальные контакты имели 2,8% лиц, а среди обследованных женщин – 1,4%.

Был проведен анализ различий между гетеросексуалами и гомосексуалами, который показал, что как на протяжении жизни, так и в последние 12 месяцев мужчины-гомосексуалы имели гораздо больше психических расстройств (аффективных, включая депрессию, и тревожных) по сравнению с гетеросексуальными мужчинами. У гомосексуальных мужчин также отмечалась более сильная алкогольная зависимость. Лесбиянки отличались от гетеросексуальных женщин большей подверженностью депрессии, а также более высокой алкогольной и наркотической зависимостью. В частности, было выявлено, что большинство гомосексуально ведущих себя мужчин (56,1%) и женщин (67,4%) в течение всей жизни страдают одним или более психическим расстройством, в то время как большинство гетеросексуально ведущих себя мужчин (58,6%) и женщин (60,9%) на протяжении всей жизни не имело какого-либо психического расстройства.

При изучении данного контингента также было показано, что гомосексуализм связан с суицидальностью. В исследовании оценивали различия в признаках суицидальности между гомосексуальными и гетеросексуальными мужчинами и женщинами. Авторы пришли к выводу, что даже в стране со сравнительно терпимым отношением к гомосексуализму гомосексуальные мужчины намного больше подвержены риску суицидальности по сравнению с гетеросексуальными. Это нельзя было объяснить их более высокой психической заболеваемостью. У женщин такой явной зависимости выявлено не было [18].

В США было проведено исследование многих тысяч американцев, направленное на изучение риска возникновения психических расстройств среди индивидуумов, которые имели сексуальные отношения с партнерами того же самого пола `[19]. Респондентов спрашивали о числе женщин и мужчин, с которыми они имели половые сношения за прошлые 5 лет. 2,1% мужчин и 1,5% женщин сообщило о контактах с одним или более сексуальном партнере того же самого пола за последние 5 лет. Выявлено, что у этих респондентов в последние 12 мес. имела место более высокая распространенность тревожных расстройств, расстройств настроения, расстройств, связанных с использованием психоактивных веществ, а также суцидальных мыслей и планов, чем у тех, кто вступал в связь только с лицами противоположного пола. Авторы пришли к заключению, что гомосексуальная ориентация, определяемая по наличию однополого сексуального партнера, ассоциируется с общим повышением риска возникновения вышеуказанных расстройств, а также суицидальности. Они отметили, что необходимы дальнейшие исследования для изучения причин, лежащих в основе этой ассоциации.

В Нидерландах проводилось изучение связи обращаемости за психиатрической помощью с сексуальной ориентацией [20]. Авторы указывают на существующее предположение, что гомосексуалы и бисексуалы реже обращаются за медицинской помощью по сравнению с гетеросексуалами в связи с тем, что они меньше доверяют системе здравоохранения. Цель исследования состояла в том, чтобы изучить различия в обращаемости за названной помощью, а также степенью доверия органам здравоохранения в зависимости от сексуальной ориентациии. Обследована случайная выборка пациентов (9684 чел.), обратитившихся к врачам общей практики. Установлено, что состояние здоровья было хуже у гомосексуальных мужчин и женщин по сравнению с гетеросексуальными. Не было выявлено никаких связанных с сексуальной ориентацией различий в доверии системе здравоохранения. Гомосексуальные мужчины более часто обращались по поводу проблем с психическим и соматическим здоровьем, чем гетеросексуальные мужчины, а лесбиянки и бисексуальные женщины более часто обращались в связи с психическими проблемами, чем гетеросексуальные женщины. Отмечается, что большую частоту обращаемости за медицинской помощью гомосексуалов и бисексуалов по сравнению с гетеросексуалами можно только частично объяснить различиями в состоянии их здоровья. Чтобы лучше понять полученные результаты, необходимо иметь данные о предрасположении к обращению за медицинской помощью гомосексуальных и бисексуальных мужчин и женщин.

D. M. Fergusson et al. [21] сообщили о двадцатиоднолетнем лонгитюдном  исследовании когорты из 1265 детей, рожденных в Новой Зеландии. 2,8% из них были отнесены к гомосексуалам, что основывалось на их сексуальной ориентации или сексуальных партнерствах. Были собраны данные о частоте психических расстройств у лиц от 14 лет до 21 года. Гомосексуалы имели значительно более высокую распространенность большой депрессии (major depression), генерализованного тревожного расстройства, расстройств поведения, никотиновой зависимости, другой токсикомании и/или зависимости, множественных расстройств (multiple disorders), суицидальной идеации и суицидальных попыток. Некоторые из полученных результатов были следующими: 78,6% гомосексуалов по сравнению с 38,2% гетеросексуалов имели два или больше психических  расстройства; 71,4% гомосексуалов по сравнению с 38,2 % гетеросексуалов испытали большую депрессию; 67,9% гомосексуалов по сравнению с 28% гетеросексуалов сообщили о суицидальной  идеации; 32,1% гомосексуалов по сравнению с 7,1% гетеросексуалов сообщили о суицидальных попытках. Было выявлено, что подростки с гомосексуальными романтичными отношениями имеют существенно более высокую частоту самоубийств.

S. T. Russell, M. Joyner [22] информировали о данных, полученных при национальном репрезентативном исследовании общей популяции подростков США. Было обследовано 5685 мальчиков–подростков и 6254 девочек подросткового возраста. О гомосексуальных романтических отношениях «сообщили 1,1% мальчиков (n=62) и 2,0% девочек (n=125)» (Joyner, 2001). Было выявлено следующее: попытки самоубийства имели в 2,45 раза более высокие шансы среди мальчиков с гомосексуальной ориентацией, чем среди гетеросексуальных мальчиков; попытки самоубийства имели в 2,48 раза более высокие шансы среди девочек с гомосексуальной ориентацией, чем среди гетеросексуальных девочек.

King et al. [23] осуществили изучение 13706 академических публикаций, осуществленных между январем 1966 г. и апрелем 2005 г. Одному или более из четырех методологических качественных критериев, необходимых для включения в мета-анализ, соответствовали, по крайней мере, 28 из них: осуществление выборки из общей популяции вместо отобранной группы, случайное осуществление выборки, 60%-ая или большая частота участия, размер выборки равняется или больше, чем 100 чел. Мета-анализ этих 28 исследований самого высокого качества информировал о результатах исследования суммарно 214344 гетеросексуальных и 11971 гомосексуальных субъектов.

В результате было выявлено, что у гомосексуалов психические рассторойства встречаются более часто, чем у гетеросексуалов. Так, в частности, было обнаружено, что по сравнению с гетеросексуальными мужчинами у гомосексуальных в течение всей жизни (lifetime prevalence) имеет место: 

• в 2,58 раза увеличенный риск депрессии;

• в 4,28 раза увеличенный риск попыток самоубийства;

• в 2,30 раза увеличенный риск преднамеренного самоповреждения.

Параллельное сравнение распространенности психических расстройств в последние 12 мес. (12-month prevalence) выявило, что гомосексуальные мужчины имеют:

• в 1,88 раза увеличенный риск тревожных расстройств;

• в 2,41 раза увелиенный риск наркотической зависимости.

King et al. [16] также установили, что по сравнению с гетеросексуальными женщинами у гомосексуальных в течение всей жизни (lifetime prevalence) имеет место:

• в 2,05 раза увеличенный риск депрессии;

• в 1,82 раза увеличенный риск попыток самоубийства.

Параллельное сравнение распространенности психических расстройств в последние 12 мес. (12-month prevalence) выявило, что гомосексуальные женщины имеют:

• в 4,00 раза увеличенный риск алкоголизма;

• в 3,50 раза увеличенный риск наркотической зависимости;

• в 3,42 раза увеличенный риск любого психического расстройства и расстройства поведения, вызванного употреблением психоактивного вещества.

О более низком уровне адаптации гомосексуальных мужчин свидетельствует изучение качества жизни (КЖ) у вышеназванного контингента нидерландских мужчин [24]. Гомосексуальные мужчины, но не женщины, отличались от гетеросексуальных по различным показателям КЖ. Одним из главных факторов, который отрицательно сказывался на КЖ у гомосексуальных мужчин, был их более низкий уровень самоуважения. Отмечается, что отсутствие связи между сексуальной ориентацией и качеством жизни у женщин наводит на мысль, что эта связь опосредуется другими факторами.