Невроз ожидания неудачи как диагностическое понятие

Следует отметить, что существуют два альтернативных представления о так называемом неврозе ожидания (А. М. Свядощ, 1982). Согласно первому из них, невроз ожидания – самостоятельная форма невроза, а согласно второму – особый вид невроза навязчивых состояний. При специальном клинико-психологическом обследовании больных неврозом ожидания неудачи нам удалось выделить 8 его типов [1, 3, 7, 13]. Критериями для их выделения были осознание болезненности тревожного опасения/страха сексуальной неудачи, его патогенного влияния, а также наличие борьбы с ним. В результате проведенного анализа сделан вывод о том, что этот невроз представляет собой некий континуум. На одном из его полюсов находятся формы, где отсутствуют признаки, характерные для невроза навязчивых состояний, а на другом – варианты, которые обнаруживают эти признаки в полной мере. Указанный континуум как бы демонстрирует процесс постепенного накопления качеств, присущих неврозу навязчивых состояний. Возникает вопрос, чем можно объяснить тот факт, что при наличии патогенного влияния тревожного ожидания неудачи на сексуальную сферу и общее состояние нередко отсутствуют такие признаки, как чуждость опасений содержанию мышления, а также критическое к ним отношение. Одной из причин, объясняющей это, по нашему мнению, является специфика поведенческого акта, каковым является интимная близость. Так, если, например, абсурдность таких феноменов, как агорафобия и др. для больных совершенно очевидна, то тревожное ожидание неудачи в ряде случаев может восприниматься как естественная реакция на истинную или мнимую сексуальную несостоятельность. Этому также способствуют и такие варианты развития СТОСН, когда последний усугубляет течение половых расстройств, ранее обусловленных другой патологией, что тем более затрудняет процесс ориентации пациента в собственном состоянии. В соответствии с нашими наблюдениями, отсутствие осознания болезненности тревожного опасения/страха сексуальной неудачи и борьбы с ними еще вовсе не означает, что они не носят навязчивый характер. Так, в ряде случаев появление такого осознания и, соответственно, желания избавиться от указанного ожидания не приводило к ликвидации последнего. Это позволяет сделать заключение, что в ряде случаев навязчивость может быть и неосознаваемой. Итак, какая же из двух, представленных выше, альтернативных точек зрения на невроз ожидания справедлива. Является ли он самостоятельной формой невроза или особым видом невроза навязчивых состояний? По нашему мнению, каждая из названных точек зрения отчасти справедлива и имеет право на существование. Если сторонники первой могут в своей аргументации опираться на отсутствие у многих больных из этой категории всех или части признаков, облигатных для невроза навязчивых состояний, то сторонники второй с полным основанием могут приводить в пример те случаи, которые по своим характеристикам, безусловно, относятся к указанному неврозу. Опираясь на наши исследования, последние также вправе ссылаться на возможность существования неосознаваемых навязчивостей. Тем не менее всегда стоит вопрос о постановке диагноза. На наш взгляд, вряд ли целесообразно относить пациентов сексологического профиля с рассматриваемой патологией к различным классификационным рубрикам. Во всех случаях, какой бы точки зрения не придерживался врач, по-видимому, следует ставить диагноз «невроз ожидания неудачи», который нашел отражение в патогенетической классификации сексуальных расстройств у мужчин  Г. С. Васильченко (1977) [1, 3, 7, 13].

Клинические варианты и течение

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что существуют континуальный и альтернирующий варианты течения невроза ожидания неудачи  [7, 13, 17]. При первом из них СТОСН существует в течение какого-то определенного времени практически постоянно, а при втором – он то исчезает, то появляется вновь. Как при континуальном, так и при альтернирующем варианте течения данного невроза СТОСН может быть как тотальным (проявляться в обстановке интимной близости с любой женщиной), так и селективным (быть выраженным только по отношению к определенной партнерше). В последнем случае половые акты, проводимые с другими женщинами, протекают без изъянов.

Как указывалось ранее, нами также был выявлен такой вариант СТОСН, который может быть назван синдромом тревожного ожидания сексуальной неудачи инициального периода [13]. Речь идет о тех случаях, когда тревожное ожидание неудачи неизменно появляется при одном или нескольких первых сексуальных контактах с новой партнершей, однако в процессе привыкания к ней довольно быстро ликвидируется наряду с обусловленной им сексологической симптоматикой. Так, например, у одного из наших пациентов такое явление отмечалось в течение 15 лет.

Нами также выделены андроцентрический вариант СТОСН (мужчину беспокоят только его собственные сексуальные проблемы), феминоцентрический его вариант (пациента в основном беспокоят переживания женщины и ее состояние в связи с существующим у него половым расстройством) и смешанный, сочетающий в себе характеристики того и другого вариантов. Следует отметить, что андроцентрический вариант СТОСН характеризуется большей тяжестью по сравнению с феминоцентрическим [7, 13, 17].

Характер течения невроза ожидания неудачи зависит от личностных характеристик и партнерской ситуации. Так, например, при наличии черт тревожной мнительности, ссорах и конфликтах в семье (в первую очередь на сексуальной почве) возникают предпосылки для затяжного прогрессирующего течения характеризуемого невроза с тенденцией к приобретению им континуального и тотального характера.

Проведенный нами анализ сексуальной коммуникации в супружеских (партнерских) парах, когда у мужчин диагностируется невроз ожидания неудачи, свидетельствуют о том, что существует декомпенсирующий и, как это не парадоксально, компенсирующий вариант влияния половых расстройств, где диагностируется указанный невроз, на сексуальную гармонию. Второй из названных вариантов упомянутого влияния наблюдается редко и обусловливается увеличением по инициативе пациента продолжительности предварительного периода для усиления эрекции, что приводит к возникновению у партнерши оргазма, который не возникал у нее до развития полового расстройства у мужчины. При отсутствии сколько-нибудь значимого воздействия сексуальных нарушений на характеризуемую гармонию можно констатировать, что и до их появления оргазм у женщин никогда не возникал при половых контактах. В ряде других наблюдений отсутствие такого влияния связано с небольшой выраженностью копулятивных дисфункций у мужчин. В этих случаях оргазм у женщины наступает также часто, как и раньше, и не развивается дисбаланс потребностей в частоте сексуальных контактов у обоих партнеров [7, 13].

СТОСН, в том числе и невротического генеза, диагностируется у женщин, страдающих сексуальными расстройствами, гораздо реже, чем у мужчин. Он обычно выражается опасением невозможности в очередной раз пережить оргазм. 

Лечение

Лечение больных со СТОСН невротического генеза предполагает использование психотерапевтических методов и биологической терапии. Превалирующей при этой патологии следует считать психотерапию. Из психотерапевтических воздействий применяются приемы разъяснительной, рациональной, когнитивной, рационально-эмотивной и позитивной терапии, которые направлены на объяснение механизмов сексуальных расстройств, коррекцию масштаба переживаний, обучение конструктивным способам мышления в создавшейся ситуации. В этой связи могут быть названы такие, предложенные нами, техники, как «ложный сигнал», «расширение сознания», «сопоставление по аналогии», «снижение ранга значимости сексуальных расстройств», «психотерапия с учетом механизма проекции» и др. [2].

Для лечения больных с названной патологией используется самовнушение, в том числе контрастное; аутогенная тренировка (в том числе разработанный нами ее ускоренный вариант для лечения сексуальных расстройств – Г. С. Кочарян (1987, 1988, 1991); гипносуггестивная терапия (гипносуггестивное программирование и моделирование); нейролингвистическое программирование (в частности, разработанный нами способ коррекции поведенческих программ (Г. С. Кочарян, 1992, 1994), адаптированный и апробированный нами для лечения больных со СТОСН (Кочарян Г. С., 2001) «метод взрыва навязчивости» (К. Андреас, С. Андреас, 1994), техника «взмаха» (Р. Бэндлер, 1994); специальные техники, используемые для ликвидации страха сексуальной неудачи: «мнимый запрет» («запретный плод»), «медовый месяц» (К. Imieliński, 1974) и обладающее психотерапевтическим действием «гинекологическое положение» (К. Imieliński, 1971,1974), «вербальное раскрепощение» (С. И. Грошев, 1967), «чистосердечное признание» (S. Kratochvíl, 1985), «охранная грамота» (А. М. Свядощ, 1982), «эмоционально-стрессовое самовнушение с использованием идеомоторной маятниковой пробы» (А. В. Гришин, 1988), лечебный петтинг (С. В. Владимиров-Клячко, 1972; С. С. Либих, 1990), «система эротической сенситизации» (Г. С. Кочарян, 1987); когнитивно-поведенческая «техника остановки мыслей» (J. A. Bain, 1966); десенсибилизация и переработка движениями глаз» (ДПДГ) Френсис Шапиро (1998); приемы секс-терапии, которые по механизму своего действия следует отнести к поведенческой терапии, и др [5, 7, 13, 18].

В связи с тем, что интимная близость представляет собой парный поведенческий акт, и от каждого из участников во многом зависит ее качество, следует привлекать жен (сексуальных партнеров) в качестве сотерапевтов. При этом следует учитывать, что не только сексуальная техника влияет на качество сексуальных контактов. Существенное воздействие на него оказывают психологические отношения между мужчиной и женщиной. В связи с этим используется такой вид психотерапевтических воздействий, как супружеская терапия. В тех же случаях, когда в формировании нарушений отношений между супругами участвуют другие члены семьи, возникает необходимость в применении семейной терапии. Также существуют рекомендации по использованию групповой терапии, однако она употребляется при рассматриваемой патологии довольно редко.

Для лечения СТОСН невротического генеза применяется медикаментозное лечение и физиотерапия (например, локальная декомпрессия полового члена, приводящая к его значительному увеличению, что может оказывать выраженное психотерапевтическое влияние). Из медикаментозных средств преимущественно используются траквилизаторы и гораздо реже малые нейролептики, назначаемые в небольших дозах. Их прием в индивидуально подобранных дозах рекомендуют приблизительно за 1–2 часа до интимной близости. В том случае, когда речь идет о выраженной общей невротической симптоматике, наблюдающейся и вне указанной близости, возникает необходимость в курсовом назначении лекарств вышеперечисленных групп, а также в применении адаптогенов, антидепрессантов (при выраженном снижении настроения), средств, влияющих на метаболические процессы головного мозга (ноотропы), и других лекарственных средств. Следует отметить, что антидепрессанты-ингибиторы обратного захвата серотонина широко используются в психиатрии и для лечения тревожно-фобических расстройств.

Необходимо указать, что медикаментозное лечение и физиотерапия должны обязательно психологически потенцироваться, что усиливает их лечебное действие.

В настоящее время в связи с революционными открытиями в фармакологии (силденафила цитрат, варденафил, тадалафил) лечение больных со СТОСН стало более эффективным. Применение этих препаратов за некоторое время перед половым актом в сочетании с транквилизаторами, а иногда и без них, может обеспечить проведение качественных половых актов, что само по себе в ряде случаев может привести к редукции СТОСН.

Следует специально подчеркнуть, что часто речь может идти о сексуальных нарушениях смешанной этиологии, когда СТОСН выступает в качестве лишь одного из структурных компонентов, участвующих в организации целостного полового расстройства. В этих случаях, естественно, объем биологической терапии значительно расширяется.

Хотелось бы специально остановиться на возможных рекомендациях по проведению лечения пациентов с селективным вариантом СТОСН в тех случаях, когда с женой нет никаких сексуальных затруднений, а во внебрачной связи они имеют место. Некоторые врачи могут принять позицию моралиста и отказать больному в лечении на том основании, что внебрачных связей не должно быть. Другие могут заявить мужчине, что он не способен быть любовником. По нашему мнению, исходить из постулата, что семья во всех случаях незыблема (что бы ни случилось и какими плохими не были бы отношения между супругами) – это абстракция, не подтверждаемая реальной действительностью. Но даже когда речь идет о малозначимых для пациента связях, ему не следует внушать, что он не может быть любовником (например, в связи с тем, что у него слабая половая конституция). Кроме возникновения комплекса неполноценности такими воздействиями ничего нельзя добиться. Более правильно в указанных случаях объяснить фиаско новизной ситуации и сменой партнерши, возможно, чувством вины. Мы считаем целесообразным дать мужчине возможность реализовать свои потребности, если связь с данной партнершей является для него значимой, а тем более ситуационно оправданной, а затем поступать так, как он сам считает нужным. Отказ пациента от внебрачных половых связей должен осуществляться исходя из позиции достаточности, а не невозможности [13].

Синдром тривожного очікування сексуальної невдачі у чоловіків

Г. С. Кочарян

Наведені дані наукових досліджень автора щодо формування синдрому тривожного очікування сексуальної невдачі у чоловіків, патогенезу сексуальних дисфункцій, зумовлених ним, його сексологічних та несексологічних проявів, загальні рекомендації відносно терапії цього синдрому.

Ключові слова: чоловікі, тривожне побоювання/страх сексуальної невдачі, формування, патогенез, клінічні прояви, терапія.

Fear of sexual failure in men

G. S. Kocharyan

Data of author’s researches on the formation of fear of sexual failure in men, pathogenesis of sexual dysfunctions caused by it, its sexological and nonsexological manifestations are represented. General information about treatment of the fear is reported.

Keywords: men, fear of sexual failure, formation, pathogenesis, clinical manifestations, therapy